5Sチェックリストの1つ。部門・工程ごとに、在庫品・機械設備・治工具等の整頓の着眼点をまとめた表で、5Sパトロール時に使用する。主要項目は以下のとおり。（図82）

図82　●記入例『5S指導マニュアル』、p.438より

●部門・工程名...チェックする場所
●チェック者名...チェックをした者の名前
●分類...整頓の対象
●着眼点...整頓のチェックポイント
●チェック...整頓の良否
●改善対策案（納期）...改善に対する対策案